一名青少年死于一所盲校,调查陪审团建议该省重新审视为残疾儿童学校提供过夜医疗资源的可行性。
调查塞缪尔·布朗之死的陪审员还建议省政府起草并实施政策,以确保和改善留在这些学校的学生24小时待命的医务人员。
周四,陪审团听取了18岁的布朗的案件,提出了21项建议,其中包括这些建议。布朗五年前在安大略省布兰特福德的W.罗斯麦克唐纳盲人学校上学时死亡。
布朗的家人表示,布朗在学校去世前的那个周末身体状况良好。布朗生来就有一种遗传疾病,导致他失明、失聪、不能说话。
布朗的母亲在审讯中作证说,从布朗的家人接到儿子轻微不适的电话到布朗被宣布死亡,时间过去了不到12个小时。
陪审员们听说,在布朗去世的那天早上,学校的夜班工作人员在彻夜检查他的情况后,惊讶地发现他没有反应。
调查陪审团发现布朗死于急性支气管肺炎的自然原因。
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陪审员建议为残疾儿童学校的工作人员提供关于如何识别吸入性肺炎的潜在早期症状的医疗培训,以及关于残疾的强制性培训,重点是残疾对残疾人构成的危险。
他们还建议学校制定协议,对学生行为和医学症状的“注意到的变化”进行“持续监测、记录和跨学科咨询”。
陪审员们进一步要求建立一个系统来核实夜间床位检查是否已经完成。
调查得知,2018年2月8日和2月9日在W. Ross Macdonald工作的支持人员整夜每隔半小时检查一次布朗,并密切关注他,因为他在前一天晚上似乎有感冒症状。
该校前学生支持顾问斯蒂芬妮·雷蒙-利平斯基(Stephanie Rymon-Lipinski)说,早上6点,当她走进布朗的房间给他换尿布时,工作人员才注意到这名青少年没有呼吸。
在发现他没有反应之前,雷蒙-利平斯基报告说,布朗看起来“充血”,流鼻涕,但这并不超出青少年的标准,也不值得警惕。
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调查还得知,学生健康中心当晚诊断出布朗有轻微发烧,给了他泰诺(Tylenol),并允许他回到宿舍的床上,但在晚上11点关闭后,学校没有护士或医务人员在夜间值班。
另一名工作人员作证说,她在凌晨1点左右量了布朗的体温,体温在正常范围内。
此前的调查得知,布朗从四岁起就在这所学校上学,他吞咽困难,小时候曾因食物或液体进入呼吸道而入院。因此,他的大部分食物都必须弄成泥状,而且他还面临着患肺炎的额外风险,他过去曾因肺炎住院。
黛安·哈里斯是该校后勤人员团队的负责人,她告诉调查人员,后勤人员并不是医学专业人员,他们无法识别明显或不明显的肺炎症状,他们也不知道布朗的感染史。
一名护士在布朗去世前一晚在学生健康中心对他进行了评估,她证实她没有注意到他的肺部、呼吸频率或行为有任何异常。她说,后勤人员对他的夜间监护工作做得很好,她不相信他们被告知他之前的肺炎诊断会改变他们对他的照顾方式。
调查得知,学校现在有一项严格的政策,如果学生感到不舒服,就把他们送回家,而不是过夜。