一名有精神病史的男子在死前在医院急诊科“没有得到他需要的帮助”。

　　2021年8月13日，丹尼尔·维内斯在火车站被发现痛苦不堪，被送到位于肯特郡马盖特的伊丽莎白女王母亲医院(QEQM)时，一名验尸官发现，急性和精神健康团队的护理“远远低于”预期。

　　第二天，这名31岁的艺术家在等待另一个精神健康部门的检查时从昆士兰精神病院潜逃。

　　8月28日，法国警方在海滩上发现了他的尸体，但直到次年1月才确认身份。

　　验尸官莎拉·克拉克(Sarah Clarke)的结论是，“不清楚”维内斯是如何进入英吉利海峡的，但证实他的医学死因是溺水。

　　她在梅德斯通郡大厅的调查中说，如果维内斯先生接受了检查，他很可能会因为精神分裂症复发而入院。

　　克拉克女士说，维内斯先生“一直受到精神健康问题的折磨”，需要各种服务机构的支持。

　　她补充说:“他得到了家人的大力支持，有时他能够过着相对正常的生活。

　　“他不是一个人，但有时他的精神疾病让他感到孤独。这一切都造成了急性精神病发作的无休止循环。”

　　尽管她对Venes先生的案件的处理提出了警告，但验尸官表示，她“毫无疑问”医院的系统和更广泛的精神卫生保健得到了改善，但仍有需要改进的地方。

　　验尸官将准备一份预防未来死亡的报告。

　　直到2022年1月，维尼斯的身份被确认，英国当局才参与了他尸体的发现。

　　几个月来，他的家人和朋友一直在寻找他，却不知道他已经死了。

　　维内斯的家人形容他“独特而充满激情”，对周围的世界“有着浓厚的兴趣”。

　　他的母亲Shaine Venes(图中)说他的音乐和艺术“将永远存在”，并希望在今年晚些时候为他的作品举办一次展览。

　　维内斯的叔叔贾斯汀·维内斯(Justin Venes，图右)表示，家人认为这是“正确的判决”，他们也认识到，本应为他的侄子提供的照顾存在“巨大缺陷”。

　　他说:“任何有精神健康问题的人都不应该在没有适当监督或照顾的情况下被迫在医院呆上22个小时。”

　　贾斯汀·维内斯补充说，听到一些建议被采纳后，家人松了一口气。

　　东肯特医院大学NHS基金会信托基金的护士长詹妮弗·麦克布莱德(Jennifer McBride)在调查中表示，自维内斯去世以来，加强对精神健康患者观察的能力有所提高。

　　调查还听说，计划在秋季之前为精神健康患者建立“安全之家”，在他们等待转诊时，这些“安全之家”将附属于急诊科，以照顾这些患者。